破伤风
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破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口后,在厌氧环境下生长繁殖,产生嗜神经外毒素而引起全身肌肉强直性痉挛为特点的急性传染病。重型患者可因喉痉挛或继发严重肺部感染而死亡。新生儿破伤风由脐带感染引起,病死率很高。虽然世界卫生组织积极推行了全球免疫计划,据估计全世界每年仍有近百万破伤风病例,数十万新生儿死于破伤风。

1破伤风的症状

绝大多数破伤风患者均有外伤史,伤口多先有或合并化脓性感染。一般伤口较深,常有异物及坏死组织残留。部分患者伤口较小而隐蔽,常被患者忽视而致延误诊断和治疗,甚至因病情发展而造成严重后果。

潜伏期为1~2周,最长可达数月。潜伏期愈短常病情愈重,短于1周的病例,多为重型破伤风。曾用破伤风类毒素自动免疫或受伤后进行预防性破伤风抗毒素注射者,潜伏期一般较长。

早期症状为全身不适,肌肉酸痛等,嚼肌痉挛所致的张口困难是最早的典型症状。其他的特征性临床表现为持续性的全身肌张力增高和继后出现的阵发性强直性肌痉挛。患者神志清楚,当病情进展而出现阵发性强直性肌痉挛时,患者十分痛苦,常由很轻微的刺激,即引起一次痛苦的痉挛。

从出现肌张力增高到首次出现强直性肌痉挛的时间称为初痉期。初痉期短于48h者,提示病情较重。病情的进展表现在痉挛的间歇期缩短而持续时间延长。如喉部肌肉及呼吸肌出现持续性痉挛而未能缓解时,患者可因窒息而立即死亡。身体各部位的肌肉强直引起破伤风患者特征性的痉笑面容、吞咽困难、颈强直、角弓反张、腹肌强直及四肢僵硬等临床表现。较重的病例常同时有交感神经过度兴奋的症状,如高热、多汗、心动过速等。高热是破伤风患者预后差的重要标志之一。

2破伤风的病因

局部伤口: 破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,杆菌及其毒素都不能侵入正常的皮肤和粘膜,故破伤风都发生在伤后,一切开放性损伤如炎器伤,开放性骨折,烧伤,甚至细小的伤口如林刺或锈钉刺伤,均有可能发生破伤风,破伤风也见于新生儿未经消毒的脐带残端和消毒不严的人工流产;并偶可发生的胃肠道手术后摘除留在体内多年的异物后,伤口内有破伤风杆菌,并不一定发病;破伤风的发生除了和细菌毒力强,数量多,或缺乏免疫力等情况有关外,局部伤口的缺氧是一个有利于发病的因素,因此,当伤口窄深,缺血,坏死组织多,引流不畅,并混,破伤风便容易发生,泥土内含有的氯化钙能有其他需氧化脓菌感染而造成伤口局部缺氧时促使组织坏死,有利于厌氧菌繁殖,故带有泥土的锈钉或林刺的刺伤容易引起破伤风。

其他因素: 破伤风梭菌(Clostridium tetani)属厌氧芽孢梭菌属,专性厌氧,长为2~5μm,宽0.3~0.5μm,周身有鞭毛,能活泼运动,革兰染色阳性,但在繁殖过程中由伤口涂片检查时,可变为革兰染色阴性,破伤风梭菌在厌氧环境下繁殖,形成繁殖体并产生毒素,但易被消毒剂及煮沸杀死,当环境条件不利时,则形成芽孢,位于菌体一端,形似鼓槌状,破伤风芽孢对外界环境有很强的抵抗力,在土壤中可存活数年,须采用高压消毒才能将其杀死,破伤风外毒素可被胰蛋白酶处理分解为α,β,γ组分,以其各自引起的不同临床效应分别称为破伤风痉挛毒素(tetanospasmin),破伤风溶血素(tetanolysin),和纤维蛋白溶酶(fibrinolysin),除溶血素可引起溶血和可能导致局部组织坏死外,主要导致临床症状者为痉挛毒素,该毒素由质粒编码,分子量为160×103的蛋白质(两条肽链:重链105×103;轻链55×103),不耐热,65℃ 30min即被破坏,其轻链为毒性部分,为锌内肽酶(zinc endopeptidase);重链(H链)具有结合和运输功能,分Hc和Nc两部分,前者能与神经细胞表面受体特异性结合,后者有利于细胞的内在化作用,使毒素进入神经细胞。

交感神经抑制: 破伤风梭菌无侵袭力,不侵入血循环,仅在局部伤口生长繁殖,其致病作用主要由产生的外毒素引起,外毒素主要侵犯脊髓及脑干运动神经元,一旦与神经细胞相结合,则不能被破伤风抗毒素中和,破伤风梭菌芽孢侵入局部伤口后,一般还不会生长繁殖,如同时有需氧菌合并的化脓感染,组织创伤严重造成的局部血循环不良,或有坏死组织及异物存留,形成局部的厌氧微环境,则极有利于破伤风梭菌繁殖,细菌以繁殖体形式大量增生,并产生大量痉挛毒素,毒素先与神经末梢的神经节苷脂(ganglioside)结合,反向沿神经鞘经脊髓神经根传人脊髓前角神经元,上行达脑干细胞,毒素也可经淋巴液吸收,通过血液到达中枢神经,正常情况下,当屈肌运动神经元受刺激兴奋时,冲动亦同时传入抑制性中间神经元,使之释放抑制性递质(甘氨酸和γ-氨基丁酸),抑制相应的伸肌运动神经元使伸肌松弛,与屈肌收缩相互协调,同时,屈肌运动神经元的兴奋状态还受到抑制性神经元的负反馈抑制,使之不会过度兴奋,破伤风痉挛毒素能选择性的封闭抑制性神经元,阻止神经传递递质抑制物的释放,使伸屈肌间收缩松弛平衡失调而同时强烈收缩,此外,破伤风毒素还能抑制神经肌肉接头处的神经触突的传递活动,使乙酰胆碱聚集于胞突结合部,不断频繁向外周发放冲动,导致持续性的肌张力增高和肌肉痉挛,形成临床牙关紧闭,角弓反张。

3破伤风的预防

包括自动免疫、被动免疫和受伤后的清创处理及围生期保护。

1、主动免疫 我国早已将百日咳菌苗、白喉类毒素和破伤风类毒素混合为三联疫苗列入儿童计划免疫。接种对象为3~5月龄幼儿,第1年皮下注射0.25ml,0.5ml和0.5ml共3次,间隔4周。第2年皮下注射0.5ml 1次,并在1岁半至2岁再复种1次。以后每隔2年可加强注射1次1ml,直至入学前以保持抗体水平。对未进行过破伤风主动免疫的军人及易受伤的职业工作者,可采用磷酸铝吸附精制破伤风类毒素进行人群免疫,具有经济安全有效的特点。方法为第1年肌内注射2次,每次0.5ml,间隔4~8周。第2年肌内注射0.5ml,以后每5~10年加强注射1次,即可维持有效抗体水平。在受伤时还可追加注射1次,以达到增强抗体水平。破伤风类毒素免疫性强,接种后成功率高,很少有接种后再发病者。在破伤风发病较高的地区,提倡孕妇在妊娠后期进行破伤风免疫。方法为每次破伤风类毒素0.5ml肌内注射,共注射3次,间隔1个月,末次注射应在分娩前1个月。这不仅可保持产妇在分娩时有较高抗体水平,而且有足够的抗体传递给婴儿,达到有效的保护预防作用。世界卫生组织曾广泛在全球推行儿童破伤风免疫计划,希望在2000年全球基本消灭破伤风。可惜这一目标尚远未达到。来自美、英等国的计划免疫监测报告显示,破伤风保护抗体,随年龄增长而逐渐下降。在成人中仅约60%左右的人具有保护性抗体。因此,如何保护老年人和进一步在发展中国家普及破伤风免疫计划仍是尚待努力的问题。

百家AG破解|官方网站2.被动免疫 主要用于未进行破伤风自动免疫的受伤者。采用破伤风抗毒素TAT。1000~2000U,1次注射。注射前需先作皮试,如皮试阳性者则应改为脱敏注射法分次给予。注射后可维持保护期约10天。亦可用人破伤风免疫球蛋白HTIG500~1000U肌内注射,可维持保护期3~4周。为加强保护效果,最好同时开始建立主动免疫。进行被动免疫后,仍可能有部分人发病,但通常潜伏期长,病情亦较轻。 3.伤口处理 对伤口的及时彻底清创和处理,能有效防止破伤风细菌的感染和繁殖。包括对产妇产程中的严格消毒,均有肯定的预防作用。此外,如伤口较深或污染严重者,应及早选用适当抗生素预防和控制感染。一般主张在受伤6h内应用最好,疗程3~5天。目的主要是控制需氧化脓菌的感染,进而避免造成厌氧的微环境,达到控制和预防破伤风梭菌生长繁殖的目的。 现在习用的被动免疫法是注射从动物(牛或马)血清中精制所得的破伤风抗毒素(TAT)。它是一种异种蛋白,有抗原性,可导致过敏反应,而且在人体内存留的时间不长,6日后即开始被人体除去。因此,这种破伤风抗毒素还不理想。理想的制品是人体破伤风免疫球蛋白,它无过敏反应,1次注射后在人体内可存留4~5周,免疫郊能比破伤风毒素在10倍以上。其预防剂量为250~500U,肌肉注射。人体破伤风免疫蛋白来源较少,制备复杂,在目前尚不能普遍应用的情况下,注射破伤风抗毒素仍不失为一种主要的被动免疫法。 伤后尽早肌肉注射破伤风抗生素1 500IU(1ml)。伤口污染严重者或受伤已超过12小时,剂量可加倍。成人与儿童的剂量相同。必要时可在2~3日后再注射1次。 每次注射抗毒素前,应询问有无过敏史,并作皮内过敏试验:用0.1ml抗毒素,加等渗盐水稀释成1ml。在前臂屈面皮内注射稀释液0.1ml;另在对侧前臂相同部位,用等潮红、微隆起的硬块,则为阳性,应进行脱敏法注射。但此法并不能完全避免过敏反应的发生,故最好不用这种抗毒素作注射。脱敏法注射是将1ml抗毒素用等渗盐稀释10倍,分为1、2、3、4ml,每半小时依次皮下注射一次。每次注射后,注意观察有无反应。如病人发生面苍白、软弱、荨麻疹或皮肤痛痒、打喷嚏、咳嗽、关节疼痛甚至休克者,应立即皮下注射麻黄素50mg或肾上腺素1mg(成人剂量),并停止抗毒素注射。

4破伤风的治疗

一、西医治疗:

具有明确外伤史及典型临床表现的破伤风患者,一般均能及时诊断。因而,治疗是否适当为直接影响破伤风预后的关键。在破伤风的治疗中,彻底的伤口处理,恰当地控制肌肉痉挛而防止喉痉挛,以及有效地控制肺部感染最为重要。

1.病原治疗:

(1)伤口处理 破伤风的伤口情况直接与患者的病情发展和预后有关。因此,伤口的处理十分重要。伤口应认真检查,彻底清除异物和坏死组织。特别是表面已结痂甚至愈合的伤口,常因深部异物及感染的存在,临床的病情可不易控制或继续发展。此时应果断重新切开探查和引流。为充分引流,伤口应敞开而不宜包扎,最好用3%过氧化氢溶液浸泡或反复冲洗以消除厌氧环境。伤口周围可用破伤风抗毒血清作环形浸润阻滞,主要用于较深、较大、感染严重的伤口,以中和不断产生的外毒素,阻止其进一步与神经结合。对感染破伤风的伤口处理不宜保守,经伤口处理后仍有痉挛频繁发作和病情进展者,应再次检查伤口有无埋藏的异物,有局部压痛和疑有深部异物时,应果断切开探查。临床常因彻底引流后而病情得以迅速缓解。对于严重的复杂伤口,难于彻底引流,如开放性骨折,严重的子宫腔内感染,在短期观察治疗下病情仍进展明显时,更应及时进行外科手术切除病灶甚至截肢。临床屡有单纯为保留肢体而死于重型破伤风的病例。因此,正确的伤口处理方案应根据短期对临床病情发展的观察和伤口情况,尽快与外科医师一道作出判定。临床经验已充分肯定,如能彻底清除引流病灶,将明显加快破伤风病情的控制。此外,亦应注意临床伤口亦可与病情发展不一致的情况。如未查出明显外伤,或已经完全切除感染病变,而临床仍表现重型破伤风,经治疗病情无缓解的病例。估计可能与个体对破伤风外毒素极度敏感有关,则应加强对症状的控制。

(2)破伤风抗毒素 (tetanus antitoxin,TAT)的应用:破伤风毒素毒性较强,如经处理减低毒性而保留其免疫原性,即称为破伤风类毒素,用以免疫马后获得马破伤风抗血清(TAT)。亦可直接从破伤风免疫注射后的志愿者中采血制备为破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白)。主要作用为中和游离的破伤风毒素,但对已与神经细胞结合的毒素无中和作用。对伤口感染较重及症状明显的患者,应争取发病后早期使用,并根据伤口情况及病情进展决定是否需要重复应用或加局部应用,以中和新产生的毒素。剂量现多主张不必过大,一般用2万~10万U,静脉滴注或肌内注射。用前应先作皮试,以避免异种血清过敏反应。如皮试阳性,则进行脱敏注射法。以抗血清1∶20稀释开始,0.1ml皮下注射。以后每次注射间隔20min,抗血清稀释及注射方法依次为1∶10稀释0.1ml皮下注射;1∶1稀释0.1ml皮下注射;不稀释0.2ml肌内注射;不稀释0.5ml肌注;最后一次将余量全部注射,共6次注射完毕。近年推荐用破伤风免疫球蛋白(人破伤风免疫球蛋白,HTIG)初步报道效果优于TAT,在血中维持时间较长,可避免异种血清反应。常用量为3000U,分次多部位肌内注射。 (3)抗生素治疗 破伤风梭菌不侵入血循环和其他器官组织,其致病完全由细菌产生的外毒素引起,如能彻底引流消除局部感染灶,清除厌氧环境,即能达到病原治疗的目的。因此,抗生素应用的目的仅限于杀灭伤口内的破伤风梭菌繁殖体和同时侵入的需氧化脓菌。破伤风梭菌繁殖体对青霉素敏感,常用剂量为给予青霉素160万~240万U/d,分次肌内注射。如患者对青霉素过敏,或合并肺部感染和伤口感染严重,则应换用或根据细菌培养药敏试验结果选用其他抗生素,单用或联合应用。

2.对症治疗 :

(1)镇静剂和肌肉松弛剂 选择适当的镇静剂和肌肉松弛剂进行抗痉挛治疗,能有效地减轻肌强直及阵发性肌痉挛。这不仅减轻患者痛苦,又能有效地预防喉痉挛和减轻肺部感染。镇静剂常选用氯丙嗪及异丙嗪,肌肉松弛剂则首选地西泮。剂量应根据病情和患者对药物的反应而随时调整。方法为定时肌内注射或持续静脉滴注,以药物能均匀进入体内,维持患者能安静入睡,但呼之能应为最适浓度。镇静不够无法有效控制阵发性痉挛,镇静过度则不利患者排痰,并可能抑制患者呼吸。常用量为氯丙嗪25~50mg/次,地西泮10~20mg/次,每4~6h交替应用。为减少患者刺激,最好加入250ml葡萄糖注射液或葡萄糖盐水中持续静脉滴注。观察中可根据患者痉挛发作情况调整剂量和输液速度。10%水合氯醛灌肛具有快速、有效、安全等优点,但维持时间较短,适用于新生儿破伤风,或需短时加强镇静患者,如准备作气管切开术前等情况。成人剂量为20~40ml/次,新生儿病例为0.5ml/(kg·次)。亦有文献报道,应用硫酸镁作为一线药物静脉注射治疗破伤风,能有效控制痉挛和自主神经功能紊乱。重型破伤风发生频繁肌痉挛,严重影响患者呼吸,造成缺氧并极易导致脑水肿昏迷和严重肺部感染,甚至呼吸衰竭。可采用0.25%硫喷妥钠缓慢静脉推注,但仅能暂时控制严重的频繁痉挛。有条件最好采用筒箭毒碱(tubocurarine)10~30mg,肌内注射或静脉滴注,可达到全身骨骼肌暂时麻痹而控制痉挛。此时因呼吸肌麻痹需同时用间歇正压人工呼吸以维持患者呼吸。镇静剂及肌肉松弛剂随病情改善和稳定可逐渐减量维持,多数病人的疗程约3~4周。

(2)气管切开术 控制阵发性肌痉挛的目的是预防喉痉挛发作引起窒息,以及减轻吸入性肺部感染。如患者病情重,进展迅速,则常需紧急气管切开以预防或处理喉痉挛。对已有明显肺部感染发生患者,气管切开能改善通气和利于引流吸痰。对破伤风患者气管切开指征的掌握常是临床医师的难题。放宽指征而过多的气管切开,虽然基本解决喉痉挛窒息的问题,但亦会带来很多复杂的术后护理问题和因此发生的严重后果。指征掌握过严,会增加患者突发喉痉挛引起窒息死亡的危险。因此,正确的决策有赖于医师的经验和对患者病情发展的认真观察和判断。一旦气管切开后,应加强护理,包括经常翻身吸痰,加强局部气管内湿化,吸痰时动作要轻柔,减少气管黏膜的机械损伤。气管黏膜的出血及分泌物可形成结痂,不仅严重影响气道通畅,还可引起吸入性肺炎和肺不张。为避免因饥饿、发热引起肠蛔虫上行窜入气道诱发喉痉挛,或直接爬入气管导管引起阻塞窒息,对破伤风患者应常规尽早给予驱蛔治疗。

(3)支持和营养 破伤风患者因吞咽肌组痉挛常不能顺利进食,加之持续性肌强直、肌痉挛和交感神经兴奋造成大量能量消耗,使患者迅速消瘦和发生营养不良。因此,除加强静脉补液外,有条件时可给予静脉高营养,补充脂肪乳剂注射液(脂肪乳)、氨基酸和人血白蛋白(白蛋白),或在患者阵发性痉挛基本控制后,尽早管喂饮食。由于安放鼻饲管可刺激诱发喉痉挛,对病情较重尚未作气管切开者,宜暂缓安放。即使痉挛已获控制,亦应在充分镇静下,由有经验的专科护士小心安放。经鼻饲可给予高热量流质饮食以补充必须的营养。部分患者在管喂饮食后常发生腹泻,因此,管喂的内容及数量,应视患者的反应而调整。

(4)环境及护理 破伤风患者常因外部刺激而诱发痛苦的痉挛,甚至喉痉挛窒息死亡。因而,病室环境应绝对安静避光,各种诊治措施操作应轻柔,尽量减少对患者的各种刺激。最好能设专门病房由专职护士守护,严密观察病情变化,特别注意喉痉挛的发生以便及时处理。同时,作好镇静药物维持和调整,定时翻身,管喂饮食,以及气管切开术后的护理工作。

二、破伤风中医治疗

1.风毒在表 轻度吞咽困难和牙关紧闭,周身拘急,抽搐较轻,痉挛期短,间歇期较长. [治法]祛风疏表,解毒定痉。 [方药]玉真散合五虎追风散加减:防风12克,胆南量12克,白附子7克,羌活7克,白芷12克,天麻12克,全蝎3克,僵蚕12克,蝉蜕7克,川芎12克。新生儿破伤风可用蜈蚣o,7克,全蝎尾o,3克共研细末,每次o,7克,水调成极稀糊喂服,每日2次.

2.风毒入里 角弓反张,频繁而间歇期短的全身肌肉痉挛,高热,而色青紫,板硬,时时汗出,大便秘结,小便不通。舌质虹绛,苔黄糙,脉弦数。 [治法]平肝熄风,解毒镇痉。 [方药]木萸散加减:木瓜12克,吴萸7克,全蝎5克,蜈蚣2条(焙黄,研末吞服),天麻12克,僵蚕12克,胆南星12克,朱砂o.45克(分2次冲服),郁金12克,白芍25克,生甘草6克.痰涎壅盛者,加鲜竹沥12克,天竺黄12克,高热口渴者,加生石膏35克(打碎先煎),知母12克,大便秘结者加生大黄12克(后下),玄明粉12克,枳实12克,小便不通者,加车前草12克,地龙12克,产后或创伤失血过多者,加太子参25克,当归12克。

5破伤风的饮食

适宜饮食:

1.宜吃高热量、半流质食物;

2.宜吃各种新鲜水果、蔬菜;

3.宜吃进脂肪、低胆固醇食品。

6破伤风的日常护理

饮食禁忌:

1.忌吃酱油;

2.忌吃辛辣的食物;

3.忌抽烟喝酒;

4.忌吃发物。