脑疝
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当颅腔内某一分腔有占位性病变时,脑组织从高压区向低压区移位,从而引起临床综合征,称为脑疝。幕上的脑组织(颞叶的海马回、钩回)通过小脑幕切迹被挤向幕下,称为小脑幕切迹疝或颞叶疝。幕下的小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔被挤向椎管内,称为枕骨大孔疝或小脑扁桃体疝。一侧大脑半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔,称为大脑镰下疝或扣带回疝。
  脑疝是颅内压增高的晚期并发症。颅内压不断增高,其自动调节机制失代偿,部分脑组织从压力较高向压力低的地方移位,通过正常生理孔道而疝出,压迫脑干和相邻的重要血管和神经,出现特有的临床表现并危及生命。
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1脑疝的症状

当患者发生脑疝时,移位的脑组织在小脑幕切迹或枕骨大孔处挤压脑干,脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉,严重时基底动脉进入脑干的中央支可被拉断而致脑干内部出血,出血常为斑片状,有时出血可沿神经纤维走行方向达内囊水平。而脑疝患者表现出的症状分别为:
  1、小脑幕切迹疝
  (1)颅内压增高的症状
  表现为剧烈头痛及频繁呕吐,其程度较在脑疝前更形加剧,并有烦躁不安。
  (2)意识改变
  表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷,对外界的刺激反应迟钝或消失。
  (3)瞳孔改变
  两侧瞳孔不等大,初起时病侧瞳孔略缩小,光反应稍迟钝,以后病侧瞳孔逐渐散大,略不规则,直接及间接光反应消失,但对侧瞳孔仍可正常,这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外,患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展,则可出现双侧瞳孔散大,光反应消失,这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。
  (4)运动障碍
  大多发生于瞳孔散大侧的对侧,表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧,引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰,四肢挺直,躯背过伸,呈角弓反张状,称为去大脑强直,是脑干严重受损的特征性表现。
  (5)生命体征的紊乱
  表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低,呼吸忽快忽慢,有时面色潮红、大汗淋漓,有时转为苍白、汗闭,体温可高达41℃以上,也可低至35℃以下而不升,最后呼吸停止,终于血压下降、心脏停搏而死亡。
  2、枕骨大孔疝
  病人常只有剧烈头痛,反复呕吐,生命体征紊乱和颈项强直、疼痛,意识改变出现较晚,没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。
  3、大脑镰下疝
  引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死,出现对侧下肢轻瘫,排尿障碍等症状。

2脑疝的病因

颅内任何体积较大的占位病变引起颅腔内压力分布不均时都可引起脑疝。引起脑疝的常见病变有:
  ①损伤引起的各种颅内血肿,如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等。
  ②各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤。
  ③颅内脓肿。
  ④颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。
  ⑤先天因素,如小脑扁桃体下疝畸形。
  在上述病变的基础上如再附加一些人为的因素,例如作腰椎穿刺释放过多的脑脊液,使颅腔与椎管之间、幕上分腔与幕下分腔之间的压力差增大,可促使脑疝的形成。这种由于医源性因素造成的脑疝,临床医师应予避免。

3脑疝的预防

脑疝是脑血管病的最危险信号。约有一半以上的病人死于脑疝。因此,在急性期应密切注意病人的呼吸、脉搏、体温、血压和瞳孔变化,及早发现脑疝,并积极进行脱水治疗,控制颅内高压,减少病死率。
百家AG破解|官方网站   1、对颅内压增高病人,要准备好抢救物品,随时观察意识、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等的改变,及时发现脑疝,早期治疗。一旦发生脑疝,立即通知医生,建立静脉通路,同时快速静脉滴注脱水药,如20%甘露醇250一500 ml,并配以激素应用。有时可合用速尿以加强脱水作用。遵医嘱迅速细致地处理,使脑庙症状能获得缓解,如病变部位和性质已明确,应立即施行手术清除病灶,同时根据医嘱立即备皮、备血,做好药物过敏试验,准备术前和术中用药等。尚未定位者,协助医生立即进行脑血管造影、头颅CI'、或MRI检查,协助诊断。对小脑幕切迹疝,若暂时不能明确诊断或未查明原因且病变不能手术者,可行颞肌下去骨瓣减压术。对枕骨大孔疝,除静脉快速滴注脱水药外,还应立即行额部颅骨钻孔脑室穿刺,缓慢放出脑脊液,行脑室持续引流,待脑疝症状缓解后,可开颅切除病变。
  2、除去引起颅内压增高的附加因素:
  ①迅速清除呕吐物及呼吸道分泌物,保持呼吸道通畅,保证氧气供给,防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧。
  ②做好血压、脉搏、呼吸的监测。血压过高或过低对患者的病情极为不利,故必须保持正常稳定的血压,从而保证颅内血液的灌注。
  ③保持良好的抢救环境,解除紧张,使之配合抢救,同时采取适当的安全措施,以保证抢救措施的落实。
  ④高体温、水电解质紊乱和酸碱平衡失调等因素均可进一步促使颅内压升高,也应给以重视。
  3、对呼吸骤停者,在迅速降颅压的基础上按脑复苏技术进行抢救:
  ①保持呼吸道通畅,给予气管插管,必要时行气管切开;呼吸支持,可行口对口人工呼吸或应用简易呼吸器或人工呼吸器,加压给氧。
  ②循环支持:如心跳停止立即行胸外心脏按压,保持心脏泵血功能。
  ③药物支持:根据医嘱给呼吸兴奋剂、升压药、肾上腺皮质激素等综合对症处理。
  4、昏迷病人要保持呼吸道通畅,及时吸痰。排痰困难者,可行气管切开,防止二氧化碳蓄积而加重颅内压增高。观察电解质平衡的情况,严格记录出人液量。患病3d后不能进食者可行鼻饲,并做好胃管的护理,留置胃管后应每日2次口腔护理,定时翻身,认真做好各项基础护理,保持床铺平整、干净、柔软,保持局部皮肤干燥,预防褥疮发生。对有脑室穿刺引流的病人,严格按脑室引流护理。大便秘结者,可选用缓泻剂疏通,有尿潴留者,留置导尿管,做好尿、便护理。

4脑疝的治疗

脑疝是由于急剧的颅内压增高造成的,所以在作出脑疝诊断的同时应按颅内压增高的处理原则快速静脉输注离渗降颅内压药物,以缓解病情,争取时间。当确诊后,根据病情迅速完成开颅术前准备,尽快手术去除病因,如清除颅内血肿或切除脑肿瘤等。如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时,可选用下列姑息性手术,以降低颅内高压和抢救脑疝。
  1、脑脊液体外引流
  侧脑室体外引流术经颤、眶、枕部快速钻颅或锥颅,穿刺侧脑室并安置硅胶引流管行脑脊液体外引流,以迅速降低颅内压,缓解病情。特别适于严重脑积水患者,这是常用的颅脑手术前的辅助性抢救措施之一。
  2、腹腔分流术
  脑脊液分流术脑积水的病例可施行侧脑室-腹腔分流术。侧脑室-心房分流术现已较少应用。导水管梗阻或狭窄者池分流术或导水管疏通术。可选用侧脑室-枕大池分流术或导水管疏通术。
  3、枕肌下减压术
  减压术小脑幕切迹疝时可采用颞肌下减压术,。枕骨大孔疝时可采用枕肌下减压术。重度颅脑损伤致严重脑水肿而颅内压增高时,可采用去骨瓣减压术,但目前已较少应用。以上方法称为外减压术。
  4、内减压术
  在开颅手术中可能会遇到脑组织肿胀膨出,此时可将部分非功能区脑叶切除,以达到减压目的,称为内减压术。在开颅术中遇到脑组织大量膨出,无法关闭脑腔时,不得不作部分脑叶切除以达到减压目的。但这只能作为一种最后的方法来考虑。
  如为钩回疝,应立即输注甘露醇、激素;如为小脑扁桃体疝,应立即人工辅助呼吸,紧急作侧脑室穿刺放液。并尽快查明病因,手术切除病变或行减压术。

5脑疝的饮食

1、病人多体质衰弱,营养状况差,饮食护理极其重要,因而必须给予含有丰富蛋白质及维生素且易消化的流质饮食或半流质饮食;必要时给予静脉输入高营养液,以改善病人的全身营养状况,增强机体抗病能力。
2、饮食中应有适当蛋白质,常吃些蛋清、瘦肉、鱼类和各种豆类及豆制品,以供给身体所需要的氨其酸。
3、多食用可增加免疫功能的食物,如香菇、蘑菇、木耳、银耳等。
食疗方:宁神排骨汤
原料:黄芪10克,淮山药20克,玉竹25克,陈皮2克,百合20克,桂园肉15克,枸杞子10克,猪排骨300克或整鸡一只,食盐。
制法:先将黄芪、山药等药材放入布袋中,扎紧口,放约500毫升水中浸5-10分钟;再加入排骨,先大火后小火,炖煮3-4小时;捞出布袋,加入盐,胡椒粉等即可食用。每次1碗,每天1次。
功效:健脾开胃,补气益神。本膳主要适用于颅内压增高而气血两虚者。颅压增高,可出现头晕、耳鸣等症状。

6脑疝的日常护理

1、禁忌烟、酒、生蒜、芥菜等辛辣食物。
2、忌吃生冷食物,因为,过量的冷饮食品进入胃肠后,会突然刺激胃,使血管收缩,血压升高,加重病情。
3、忌高盐。避免由于钠离子在机体潴留可引起血压升高,进而导致颅内压升高。