肩袖损伤
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肩袖(rotator cuff)是由冈上肌、冈下肌、肩胛下肌、小圆肌的肌腱在肱骨头前、上、后方形成的袖套样肌样结构。Clark等认为,肩袖肌群在近肱骨大结节止点处融合为一。喙肱韧带在冈上肌、冈下肌之间的深浅两面使肩袖的联结得到加强。肩袖损伤常有急性损伤的病史,以疼痛和压痛为主要临床表现。

1肩袖损伤的症状

1、外伤史:急性损伤史,以及重复性或累积性损伤史,对本病的诊断有参考意义。

2、疼痛与压痛:常见部位是肩前方痛,位于三角肌前方及外侧,急性期疼痛剧烈,呈持续性;慢性期呈自发性钝痛,在肩部活动后或增加负荷后症状加重,被动外旋肩关节也使疼痛加重,夜间症状加重是常见的临床表现之一,压痛多见于肱骨大结节近侧,或肩峰下间隙部位。3、功能障碍:肩袖大型断裂者,主动肩上举及外展功能均受限,外展与前举范围均小于45°,但被动活动范围无明显受限。

4、肌肉萎缩:病史超过3周以上者,肩周肌肉有不同程度的萎缩,以三角肌,冈上肌及冈下肌较常见。

5、关节继发性挛缩:病程超过3个月者,肩关节活动范围有程度不同的受限,以外展,外旋及上举受限较明显。

2肩袖损伤的病因

对肩袖损伤的病因有血运学说,退变学说,撞击学说及创伤学说四种主要论点。

1.退变学说:Yamanaka通过尸检标本研究所描述的肌腱退变的组织病理表现为:肩袖内细胞变形,坏死,钙盐沉积,纤维蛋白样增厚,玻璃样变性,部分肌纤维断裂,有原纤维形成和胶原波浪状形态消失,小动脉增殖,肌腱内软骨样细胞出现,肩袖止点(enthesis)退化的表现为潮线的复制和不规则,正常的四层结构(固有肌腱,潮线,矿化的纤维软骨和骨)不规则或消失,或出现肉芽样变,这些变化在40岁以下的成人中很少见,但随年龄增长呈加重的趋势。 Uhtoff等的研究表明了肌腱止点病变(enthesopcethy)的病理特点:肌纤维在止点处排列紊乱,断裂以及有骨赘形成,肱骨头软骨边缘与冈上肌腱止点间的距离——袖沟(sulcus)的退变程度与袖沟宽度成正比,肌腱止点变性降低了肌腱的张力,成为肩袖断裂的重要原因。 肌腱的退化变性,肌腱的部分断裂以及至完全性断裂在老年患者中是常见病因。

2.血运学说 Codman最早描述的“危险区”位于冈上肌腱远端1cm内,这一无血管区域是肩袖撕裂最常发生的部位,尸体标本的灌注研究都证实了危险区的存在,即滑囊面血供比关节面侧好,与关节面撕裂高于滑囊面侧相一致,Brooks发现,冈下肌腱远端1.5cm内也存在乏血管区,但冈上肌的撕裂发生率远高于冈下肌腱,因此除了血供因素外,应当还存在其他因素。

3.撞击学说 肩撞击征(impingement syndrome of the shoulder)的概念首先由NeerⅡ于1972年提出,他认为肩袖损伤是由于肩峰下发生撞击所致,这种撞击大多发生在肩峰前1/3部位和肩锁关节下面喙肩穹下方,NeerⅡ依据撞击征发生的解剖部位而将其分为冈上肌腱出口撞击征(outlet impingement syndrome)和非出口部撞击征(non-outlet impingement syndrome),他认为95%的肩袖断裂是由于撞击征引起,冈上肌腱在肩峰与大结节之间通过,肱二头肌长头腱位于冈上肌深面,越过肱骨头上方止于顶部或肩盂上粗隆,肩关节运动时,这两个肌腱在喙肩穹下往复移动,肩峰及肩峰下结构的退变或发育异常,或者因动力原因引起的盂肱关节不稳定,均可导致冈上肌腱,肱二头肌长头腱及肩峰下肌腱的撞击性损伤,早期为滑囊病变,中晚期出现肌腱的退化和断裂。 但一些临床研究表明,肩袖撕裂的病例中有相当一部分与肩峰下的撞击无关,而是单纯由于损伤或肌腱退化所致,此外,存在肩峰下撞击的解剖异常的病例也并非都会发生肩袖破裂,因此,肩峰下撞击征是肩袖损伤的一个重要病因,但不是惟一的因素。

4.创伤 (1)概况:创伤作为肩袖损伤的重要病因已被广泛接受,劳动作业损伤,运动损伤及交通事故都是肩袖创伤的常见原因,Neviaser等在40岁以上的患者中发现,凡发生盂肱关节前脱位者,若在复位之后患肩仍不能外展,则其肩袖损伤的发生率为100%,而腋神经损伤仅占7.8%,在老年人中,未引起骨折或脱位的外伤也可以引起肩袖撕裂,任何移位的大结节骨折都存在肩袖撕脱性骨折,创伤可根据致伤暴力大小而分为重度暴力创伤与反复的微小创伤,后者在肩袖损伤中比前者更重要,日常生活活动或运动中的反复微小损伤造成肌腱内肌纤维的微断裂(microtear),这种微断裂若无足够的时间修复,将进一步发展为部分或全层肌腱撕裂,这种病理过程在从事投掷运动的职业运动员中较为常见。 (2)暴力作用形式:急性损伤常见的暴力作用形式有: ①上臂受暴力直接牵拉,致冈上肌腱损伤。 ②上臂受外力作用突然极度内收,使冈上肌腱受到过度牵拉。 ③腋部在关节盂下方受到自下向上的对冲性损伤,使冈上肌腱受到相对牵拉,并在喙肩穹下受到冲击而致伤。 ④来自肩部外上方的直接暴力对肱骨上端产生向下的冲击力,使肩袖受到牵拉而发生损伤。 此外,较少见的损伤有锐器刺伤及火器伤等。 (3)退变因素。

综上所述,肩袖损伤的内在因素是肩袖肌腱随增龄而出现的组织退化,以及其在解剖结构上存在乏血管区的固有弱点,而创伤与撞击则加速了肩袖退化和促成了断裂的发生,正如Neviaser强调指出的,4种因素在不同程度上造成了肩袖的退变过程,没有一种因素能单独导致肩袖的损伤,其中的关键性因素应依据具体情况分析得出。

3肩袖损伤的预防

本病是由于外伤直接作用肩部造成,如摔伤、坠落、乘车时紧急刹车直接引起。故注意生活习惯,高危工作者,如建筑工人、采矿工人、师机容易造成损伤,在工作过程中应注意保护自己。遇事注意冷静,避免情绪激动产生冲突导致本病。其次早期发现、早期诊断、早期治疗对预防本病也具有重要意义。

4肩袖损伤的治疗

治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。肩袖挫伤、部分性断裂或完全性断裂的急性期一般采用非手术疗法。   

1.肩袖挫伤的治疗:

包括休息、三角巾悬吊、制动2~3周,同时局部施以物理疗法,以消除肿胀及止痛。对疼痛剧烈者可采用1%利多卡因加皮质激素做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射。疼痛缓解之后即开始做肩关节功能康复训练。   

2.肩袖断裂急性期:

仰卧位,上肢零位(zero position)牵引,即在上肢处于外展及前上举各155°位做皮肤牵引,持续时间3周。牵引的同时做床旁物理治疗,2周后,每天间断解除牵引2~3次,做肩、肘部功能练习,防止关节僵硬。也可在卧床牵引1周后改用零位肩人字石膏或零位支具固定,以便于下地活动。零位牵引有助于肩袖肌腱在低张力下得到修复和愈合,在去除牵引之后也有利于利用肢体重力促进盂肱关节功能的康复。   

3.手术治疗适应证:

百家AG破解|官方网站肩袖大型撕裂,非手术治疗无效的肩袖撕裂,以及合并存在肩峰下撞击因素的病例。大型的肩袖撕裂一般不能自行愈合。经4~6周的非手术治疗,肩袖急性炎症及水肿消退,未能愈合的肌腱残端形成了较坚硬的瘢痕组织,有利于进行肌腱修复和止点重建。 肩袖修复的方法很多,常用的方法是Mclaughlin法,即在肩袖原止点部位大结节近侧制一骨槽,于患臂外展位将肩袖近侧断端植入该骨槽内。此方法适应证广泛,适用于大型、广泛型的肩袖撕裂。为防止术后肩峰下间隙的粘连和撞击,在肩袖修复的同时应切断喙肩韧带,并做肩峰前外侧部分切除成形术。对存在肩峰下撞击征的患者,肩峰成形术是其适应证。对于冈上肌腱和冈下肌腱广泛撕裂造成的肩袖缺损,也可把肩胛下肌上2/3自小结节附着部位游离,形成肩胛下肌肌瓣向上转移,覆盖固定于冈上肌腱和冈下肌腱的联合缺损部位。此外,Debeyre的冈上肌推移修复法对冈上肌腱巨大缺损也是一种手术治疗方法。即在冈上窝游离冈上肌,保留肩胛上神经冈上肌支及伴行血管束,将整块冈上肌向外侧推移,覆盖肌腱缺损部位,并使冈上肌重新固定在冈上窝内。对大型肩袖缺损还可以利用合成织物移植进行修复。肩袖修复患者经过术后物理疗法和康复训练,肩关节功能可以达到大部分恢复,疼痛能得到缓解,日常生活活动能够得到满足。

5肩袖损伤的饮食

适宜饮食;

1、肩袖损伤宜清淡饮食为主,多吃蔬果,合理搭配膳食。

2、应增进营养,多食富含蛋白质的食物,如:鱼类、鸡蛋、豆制品等及适当增加钙质。多饮水,多食蔬菜、水果。

6肩袖损伤的日常护理

饮食禁忌:

1、忌食剌激性食物:如辣椒、芥末等。

2、香烟、饮酒等嗜好应戒除。