多囊卵巢综合征
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疾病
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多囊性卵巢综合症(Polycystic ovary syndrome,简称PCOS),又称斯-李二氏症(Stein-Leventhal syndrome),是一连串女性因为雄性激素上升所导致的症状。多囊性卵巢的症状包含月经不规律或是无月经、月经量过多、多毛症、粉刺、盆腔疼痛、难以受孕与黑棘皮症。相关的病症包含第二型糖尿病、肥胖症、阻塞性睡眠呼吸暂停、心血管疾病、情感障碍与子宫内膜癌。
多囊性卵巢会受基因遗传与环境因素影响。其危险因子包含肥胖症、运动量不足或是有家族病史[8]。如果有以下三种症状中的两种便可诊断患者有多囊性卵巢:无排卵、雄性激素过高与卵巢囊肿。囊肿可以由超音波影像检测。其他造成类似症状的疾病包含先天性肾上腺增生症,甲状腺机能低下症与高泌乳素血症[。
多囊卵巢综合症目前并无特效药。治疗则包括减重和运动等转变生活型态的方式,避孕药物也许对于调整经期、抑制多余的毛发生长和青春痘有所帮助。二甲双胍和抗雄性激素可能有所帮助。另外针对青春痘和多毛等症状的症状治疗也有一定效果。减重或是使用可洛米分、降血糖药物每福敏对于改善不孕的状况有所帮助。当其他治疗都没有效果时,则考虑进行体外人工授精。
多囊卵巢综合症是18岁到44岁女性间,最常见的内分泌疾病。一般认为,多囊卵巢综合症的发生率,从青春期开始,会在女性生育年龄期间攀升至少百分之二十(根据鹿特丹诊断指引,英国为百分之26、澳洲为百分之17.8、土耳其为百分之19.9、伊朗为百分之15.2。)多囊卵巢综合症是现今导致不孕的主要原因之一。目前已知最早的多囊卵巢综合症,是在1721年间在意大利的记录。

1多囊卵巢综合征的症状

一、症状

月经异常月经稀少、闭经,少数可表现为功能性子宫出血。多发生在青春期,为初潮后不规则月经的继续,有时伴痛经。

2.多毛较常见

发生率可达69%。由于雄激素升高,可见上唇、下颌、胸、背、小腹正中部、大腿上部两侧及肛周的毳毛增粗、增多,但多毛的程度与雄激素水平不成比例(受体数、雌激素、SHBG及毛囊对雄激素的敏感性等多种因素影响)。同时可伴痤疮、面部皮脂分泌过多、声音低粗、阴蒂肥大、出现喉结等男性化征象。

3.不孕

由于长期不排卵,患者多合并不孕症,有时可有偶发性排卵或流产,发生率可达74%。

4.肥胖

体重超过20%以上,体重指数≥25者占30%~60%。肥胖多集中于上身,腰/臀比例>0.85。多自青春期开始,随年龄增长而逐渐加重。

5.卵巢增大

少数病人可通过一般妇科检查触及增大、质地坚韧的卵巢,大多需辅助检查确定。

6.雌激素作用

所有病人都表现为雌激素作用良好。检查时,可见宫颈黏液量多。持续、大量雌激素作用可出现内膜增生过快,非典型性增生,甚至癌变。

二、诊断

1.临床诊断

初潮后多年月经仍不规则、月经稀少和(或)闭经,同时伴肥胖与多毛、婚后不孕等,应疑诊PCOS。典型病例具有上述各种症状及体征,即月经失调、多毛、痤疮、肥胖、不孕等。非典型病例可表现为:①单纯性闭经不伴有肥胖、多毛及卵巢肿大,排除其他各种疾病,而孕酮试验阳性者,仍应考虑为PCOS。②排卵型功能失调性出血。③月经异常合并多毛。④月经异常伴男性化症状,无明显肥胖。⑤功能失调性子宫出血伴不育。

对于不典型病例需详细询问有关病史,如起病年龄、生长发育情况,起病经过,用药史,家族史,个人生活习惯,既往有无全身性疾病。结合辅助检查,排除其他疾病,并经B超等检查明确诊断。

2.诊断标准

由于本病的异质性,诊断标准尚未统一,多数学者根据青春期发病、月经和排卵异常、多毛、血LH和(或)LH/FSH比值升高,结合一种雄激素水平过高,超声检查有多囊卵巢征象,排除其他类似疾病后,可确定本症的诊断。

2多囊卵巢综合征的病因

遗传因素(30%):

PCOS是一种常染色体显性遗传,或X一连锁(伴性)遗传,或基因突变所引起的疾病,多数患者染色体核型46,XX,部分患者呈染色体畸变或嵌合型如 46,XX/45,XO;46,XX/46,XXq和46,XXq,PCOS起源于青春前肾上腺疾病,即当受到强烈应激刺激时网状带分泌过多雄激素,并在 性腺外转化为雌酮,反馈性地引起HP轴GnRH-GnH释放节律紊乱,LH/FSH比值升高,继发引起卵巢雄激素生成增多,即肾上腺和卵巢共同分泌较多雄 激素致成高雄激素血症,高雄激素血症在卵巢内引起被膜纤维化增厚,抑制卵泡发育和卵,造成卵巢囊性增大和慢性无排卵。
促性腺激素释放异常(30%):

PCOS患者的血LH升高,而FSH正常或降低,LH/FSH≥2~3,静脉注射GnRH后LH可出现过度反应,认为可能原发于下丘脑-垂体功能失调,在 下丘脑中多巴胺能和阿片肽能神经对GnRH神经元的抑制作用失控,可导致LH分泌增加,但更可能是雌激素的反馈抑制异常所致,非周期性的腺外转化而来的雌 激素(雌酮E1)将导致对LH分泌的正反馈和对FSH分泌的负反馈抑制,LH刺激卵泡细胞增生,产生大量雄激素,雄激素不能全部转化成雌激素,进一步增加 腺外芳香化E1的生成,过多雄激素使卵泡闭锁,卵巢包膜纤维化和包膜增厚,由于缺乏月经周期中期的LH峰值,出现排卵障碍,此外,有人发现PCOS患者的 卵巢也可能分泌“抑制素”,抑制FSH的分泌,影响卵泡的发育成熟,出现较多囊状卵泡,近年发现高胰岛素血症和增高的IGF也可使LH分泌增多。
雄性激素过多(30%):

在PCOS中,几乎所有的雄激素生成均增多,而性激素结合球蛋白(SHBG)减少,游离雄激素增多,活性增强,至于过多的雄激素来源于卵巢或肾上腺众说不 一,大剂量GnRH激动剂可降低促性腺激素,雄烯二酮和睾酮减少,而对来源于肾上腺的DHEAS无影响,据报道大约70%的PCOS患者为卵巢源性雄激素 所致:①由于类固醇激素所需酶系功能紊乱,如芳香化酶缺乏,3β-醇甾脱氢酶不足或活性下降,P45OC17A调节异常,雌激素合成障碍,大量雄激素在外 周(脂肪,肝,肾内)转换为雌酮,也有人认为卵巢发育不充分使芳香化酶的活性下降,②LH脉冲频率及振幅升高,刺激卵泡膜细胞及间质细胞增生和雄激素的生 成,过多的雄激素促使卵泡闭锁,卵巢粒层细胞早期黄素化,生长停止,不能排卵,形成PCOS。

3多囊卵巢综合征的预防

1、过胖的多囊卵巢患者应科学减肥

过胖的多囊卵巢综合征患者(BMI>24)应以有效而健康的方式减重:包含每天约少500大卡热量摄取,使体重能以每月约降2公斤的安全速度进行。

2、多囊卵巢综合征治疗要优化饮食

饮食调整是PCOS重要的辅助治疗,除总热量外,对于到达标准体重或原本不胖的患者,选择食物都应小心。为免控制饮食造成吸收不足,应视情况每天补充500~1500毫克(mg)钙片和一颗含400微克(mcg)叶酸的综合维他命、每日水分应达8杯水量;为避免血脂质异常,少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品,如猪牛羊肉、肥肉、各种家禽及家畜皮、奶油、人工奶油、全脂奶、油炸食物、中西式糕饼;鱼肉、蛋白、豆、坚果是比较好的蛋白质源。

3、进行适量的运动

规则运动可以帮助血糖、血脂质、血压控制。

多囊卵巢综合征健康教育

1、多囊卵巢综合症是以内分泌紊乱、卵巢排卵异常为主要表现的疾病,不论是遏制病情的发展,还是防患于未然,饮食起居都要注意,尽量避免各种诱因。

2、关注饮食结构

你的体内堆积的脂肪越多,危险系数越大。低脂低糖低热量饮食,优化饮食结构,均衡营养才有助于健康。

3、提高运动指数

适当运动促进人体的血液循环,提高机体免疫力,有利于内分泌协调。最新的研究表明,长期缺乏运动的女性,发生内分泌紊乱的几率也明显增高。

4、好心情关爱健康

抑郁、愤怒和恐惧等不良情绪会刺激脆弱的神经,破坏内分泌的调节,降低机体免疫力,直接影响到女性的身体健康。

4多囊卵巢综合征的治疗

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一般治疗

西医治疗

1.肥胖与胰岛素抵抗

百家AG破解|官方网站增加运动以减轻体重,纠正由肥胖而加剧的内分泌代谢紊乱,减轻胰岛素抵抗和高胰岛素血症,使IGF-1降低,IGfBP-1增加,同时SHBG增多使游离雄激素水平下降。减轻体重可使部分肥胖型PCOS者恢复排卵,并可预防2型糖尿病及心血管疾病的发生。二甲双胍1.5~2.5g/d,伴或不伴有糖尿病者均可使用,能有效地降低体重,改善胰岛素敏感性,降低胰岛素水平,使毛发减少甚至可恢复月经(25%)与排卵。由于肥胖和胰岛素抵抗是PCOS的主要病因,故凡可减轻体重与增加胰岛素敏感性的药物均可治疗本综合征。近年来,已有很多有关胰岛素增敏剂(insulin sensitizing agents)的治疗报道。噻唑烷酮(Thiazolidone)为一类口服胰岛素增敏剂,主要用于治疗糖尿病,如曲格列酮(Troglitazone)可明显减轻PCOS病人的高胰岛素血症和高雄激素血症,并有助于诱导排卵。Ciotta等报道,胰岛素增敏剂可明显降低血LH、雄激素水平、抑制胰岛素分泌,升高SHBG浓度,并可长期治疗,胰岛素增敏剂可能更适用于高胰岛素血症的PCOS患者。

2.药物诱导排卵

(1)氯米芬

是PCOS的首选药物,排卵率为60%~80%,妊娠率30%~50%。氯米芬与下丘脑-垂体水平的内源性雌激素竞争受体,抑制雌激素负反馈,增加GnRH分泌的脉冲频率,从而调整LH与FSH的分泌比率。氯米芬也直接促使卵巢合成和分泌雌激素。于自然月经周期或撤药性子宫出血的第5天开始,每天口服50mg,连续5次为1疗程,常于服药的3~10天(平均7天)排卵,多数在3~4个疗程内妊娠。若经3个治疗周期仍无排卵者,可将剂量递增至每天100~150mg,体重较轻者可考虑减少起始用量(25mg/d)。服用本药后,卵巢因过度刺激而增大(13.6%),血管舒张而有阵热感(10.4%)、腹部不适(5.5%)、视力模糊(1.5%)或有皮疹和轻度脱发等副作用。

治疗期间需记录月经周期的基础体温,监视排卵,或测定血清孕酮、雌二醇以证实有无排卵,指导下次疗程剂量的调整。若经氯米芬治疗6~12个月后仍无排卵或受孕者,可给予氯米芬加HCG或糖皮质激素、溴隐亭治疗或用HMG、FSH、GnRH等治疗。

(2)氯米芬与绒促性素(HCG)合用

停用氯米芬后第7天加用绒促性素(HCG) 2000~5000U肌注。

(3)糖皮质激素与氯米芬合用

肾上腺皮质激素的作用是基于它可抑制来自卵巢或肾上腺分泌的过多雄激素。通常选用地塞米松或泼尼松。泼尼松每天用量为7.5~10mg,2个月内有效率35.7%,闭经无排卵者的卵巢功能得到一定恢复。用氯米芬诱发排卵无效时,可在治疗周期中同时加服地塞米松0.5mg,每晚服2.0mg,共10天,以改善氯米芬或垂体对促性腺激素治疗反应,提高排卵率和妊娠率。

(4)尿促性素(HMG)

主要用于内源性垂体促性腺激素与雌激素分泌减少的患者,尿促性素(HMG)是从绝经期妇女尿中纯化的提取物,内含FSH与LH,两者比例为1∶1,每安瓿含FSH和LH各75U。尿促性素(HMG)被视为治疗无排卵不孕的备选诱发排卵药物,因其副作用较多,诱发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的危险性较大。一般开始每天肌注HMG1安瓿,3~4天后如血清雌二醇水平逐渐增加则继续用药,若雌二醇水平不上升可再增加0.5~1安瓿,3天后再根据情况调整用量。当尿雌激素水平达50~100?g/24h,或血清雌二醇在500~1000pg/ml时或卵巢增大明显者应停药。绒促性素(HCG)的治疗剂量应因人及治疗周期而异,并备有严密的卵泡成熟监测措施,防止发生卵巢过度刺激综合征(OHSS)。

(5)促性腺激素释放激素(GnRH)

GnRH可促进垂体的FSH和LH释放,但长期应用使垂体细胞的GnRH受体不敏感,导致促性腺激素减少,从而减少卵巢性激素的合成。其作用可逆,开始对垂体的FSH、LH和卵巢的性激素起兴奋作用,14天后下降至正常水平,28天达去势水平。

临床上,可用GnRH-A 150?g,每天皮下注射1次,从卵泡期开始,或从上1周期的黄体期(第21天)开始,待性激素达到去势水平后,再用绒促性素(HCG)诱发排卵,剂量同前。这样可以避免月经周期中的LH峰出现过早而造成卵泡黄素化。但由于GnRH-A价值昂贵,用量大,临床应用受到限制。

(6)FSH

FSH有纯化的和重组的人FSH(rhFSH)2种。FSH是多囊卵巢较理想的治疗制剂,但价格昂贵。并可能引起OHSS。应用过程中,必须严密监测卵巢变化。剂量以75U较安全。FSH也可与GnRH-A联合应用,以提高排卵成功率。

(7)溴隐亭

适用于伴有高PRL的ICOS患者,初始剂量1.25mg,2次/d,可逐渐增加到2.5mg,2~3次/d,餐后服用。

3.双侧卵巢楔形切除

适用于血睾酮升高、双侧卵巢增大而DHEA、PRL正常(提示主要病因在卵巢)者,切除部分卵巢,去除卵巢产生过多的雄激素,可纠正下丘脑-垂体-卵巢轴的调节紊乱,但切除的部位和切除的组织量与疗效有关,有效率不等。妊娠率为50%~60%。术后复发率高,如并发盆腔黏连,则不利于妊娠。腹腔镜下卵巢烧灼术或切除术亦可收到一定效果。

4.多毛症治疗

可定期剪去或涂以“脱发剂”,切忌拔除,以防刺激毛囊过度生长,亦可作电蚀治疗或应用抑制雄激素药物治疗。

(1)口服避孕药

以雌激素为主的雌、孕激素复合片较理想,可抑制LH分泌,降低血睾酮、雄烯二酮和DHEAS,增加性激素结合球蛋白浓度。

(2)孕激素

有弱的抗雄激素和轻度抑制促性腺激素分泌的作用,可降低睾酮和17-酮类固醇的水平。以甲羟孕酮(安宫黄体酮)较常用。一般用6~8mg/d口服。此外,醋酸酯环丙孕酮(Cyproterone acetate;CPA)属高效孕酮,有较强抗雄激素作用。常与炔雌酮同服。

(3)GnRH-A

在月经周期的第1~5天开始使用,现已有经皮吸入、皮下和肌内注射等多种制剂可供选用。同时加服炔雌酮可避免用药后雌激素所致的不良反应。

(4)地塞米松

适用于肾上腺来源的高雄激素血症,0.25~0.5mg/d。每晚口服。

(5)螺内酯(安体舒通)

通过阻止睾酮与毛囊的受体结合,也可通过抑制17α-化酶而干扰卵巢雄激素的合成。每天口服50mg。可使患者的毛发生长减少,毛发变细。高雄激素血症伴无排卵的月经失调者可于月经的第5~21天,每天口服20mg,可使部分患者月经周期及排卵恢复。

5.人工月经周期

对于无多毛的患者而又无生育要求者,可给予孕激素行人工周期治疗,以避免子宫内膜的过度增生和癌变。

手术治疗

包括卵巢楔切术和腹腔镜显微手术治疗。

卵巢楔切术(ovarian wedgeresection,OWR)

OWR治疗PCOS的确切机转尚不甚明了。有两组文献报道,OWR后3~4天血清To、Adione、E1、E2明显降低,此后LH下降而FSH无变化,术后2周LH/FSH比值恢复正常相继出现卵泡发育和排卵。OWR排卵率80%,妊娠率50%,术后粘连率41%(Buttram 1975)。应用新显微外科技术和新粘连屏蔽法(new adhesive barriermethod)。可以有效地防止术后粘连。

2.腹腔镜卵巢治疗(Laparoscopic ovariantreatment)

是一种新技术。即应用腹腔镜行卵巢多点啄活检切除(multiple punch biopsyresection,MPBR)、卵巢电灼(ovarian cauterization)和激光卵巢多点汽化(multiple ovarianvaporization)和激光楔切。

多囊卵巢综合征中医治疗

辨证论治

中医疗法

1.痰湿内停

主证 形体肥胖,倦怠懒动,胸闷气短,脘痞纳呆,毛发偏多,大便秘结,闭经不孕,白带量多,或见腹中包块,按之疼痛,舌体胖大,边有齿痕,或舌质紫暗,舌苔厚腻,脉滑或滑。

治法 燥湿化痰,益气健脾。

2.肝郁化火

主证 形壮体胖,面目红赤,痤疮丛生,烦躁易怒,头痛眩晕,胸胁胀痛,失眠多梦,口干口苦,闭经,大便干结,舌红苔黄,脉弦数。

治法 清肝泻火,佐以理气。

3.痰瘀互结

主证 形体肥胖,面色偏黯,毛发浓密,胸脘满闷,倦怠乏力,多懒动,头晕目眩,白带量多,闭经不孕,或月经量多,经期提前,少腹作痛,舌体胖大,舌质紫暗或有瘀斑,苔厚腻,脉沉细。

治法 燥湿化痰丸,少腹逐瘀汤加减。

4.肾阳虚证

主证 腰膝酸软而痛,畏寒肢冷,双下肢为甚,懒动乏力,面色偏暗,月经量少色淡或闭经不孕,性欲冷淡,事下清稀,小便频数,大便时稀,舌淡胖,苔白腻,脉沉细。

治法 温补肾阳。

5.肾阴虚证

主证 腰膝酸软,眩晕耳鸣,失眠多梦,手足心热,咽干颧红,月经量少或闭经,或见月经先期,淋漓不尽,小便短赤,大便干结,舌红少津,苔少或光剥,脉细数。

治法 滋补肾阴。

6.脾肾阳虚

主证 形体肥胖,面色(白光)的,头错乏力,懒动多畏寒肢冷,腰腹或下肢冷痛,小便短赤,大便溏泻,闭经不孕,舌淡苔白,脉沉细。

治法 健脾温肾。

7.气血两虚

主证 面色萎黄,形体瘦弱,头晕目眩,少气懒言,乏力自汗,心悸失眠,闭经或崩漏,纳呆便溏,舌淡嫩边有齿痕,脉细弱。

治法 健脾益气,养血生血。

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5多囊卵巢综合征的饮食

饮食原则:

1、多选择一些低血糖指数的食物:大塬则是尽量吃非精制食物,至于糕饼则为多囊卵巢综合症患者的大忌。但要注意不要单吃碳水化合物,尽量合并蔬果纤维、蛋白质或脂肪,可降低吸收速度。多囊卵巢综合症一般而言比其它人难减重,高胰岛素抗性会让脂肪容易屯积,常用的低脂高碳水化合物热量减肥法并不适用,事实上每位多囊卵巢综合症患者适用的碳水化合物可能都不同,惟一相同的是要选低血糖指数食物。

2、饮食宜清淡,注意避免辛辣刺激的饮食,需要避免甜食,绿豆、螃蟹、柿子也最好不要吃。另外,为免控制饮食造成吸收不足,多囊卵巢综合症患者应视情况每天补充钙片和一颗含叶酸的综合维他命、每日水份应达8杯水量;为避免血脂质异常,少吃含饱和脂肪酸与氢化脂肪酸食品。

食疗方:

①当归30克,黄芪30克,生姜65克,羊肉250克。将羊肉切块,生姜切丝,当归、黄芪用纱布包好,同放瓦锅内加入水适量,炖至烂熟,去药渣,调味服食。每天1次,每月连服3~5天。

②北黄芪30g,枸杞子30g,乳鸽1只。将乳鸽洗净,黄芪布包,同放炖盅内加水适量,隔水炖熟,调味后饮汤食肉。隔天炖服1次,每月连服4~5次。

6多囊卵巢综合征的日常护理

1.忌吃雄性动物性的食物;

2.忌吃含有雄激素的食物。